本报记者 韩朝阳 刘振坤

　　基本医疗保障制度是居民健康“安全网”，也是社会“稳定器”。然而，一段时间以来，保费增长、基金承压，医保制度的可持续性面临挑战。在河南安阳，一场以医疗、医保、医药协同为核心的改革，正悄然扭转这一局面。
　　安阳通过聚焦医保支付方式变革，重塑利益联结机制，引导医疗机构从“规模扩张”转向“结构优化”，医务人员从“多劳多得”转向“优劳多得”，实现了医保基金从“穿底”到“结余”的转变，走出了一条“群众得实惠、医院得发展、基金得持续”的良性运转新路。


　　2019年1月安阳市医保局成立后，时任局长郝利民最头疼的事，便是解决参保职工住院难的问题。“2019年之前，市区职工医保职退比约为1.5：1，花钱增多，交钱减少，医保基金收不抵支，对医院支付不足，出现医院推诿拒收职工医保病人现象。”郝利民说，在以往的指挥棒下，过度检查、低标准入院等现象时有发生，医保基金浪费与穿底风险并存。
　　“以前快到年底心里就犯嘀咕，医保额度快用完了，病人还收不收？”安阳市某三级医院的一位科室主任回忆。这种纠结，源于过去“按项目付费”的医保支付方式，即医院提供多少医疗项目，医保就报销多少费用。
　　2019年，安阳被确定为按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，其核心逻辑是医保基金不再按检查、耗材、用药等逐项结算，而是根据病种统一打包支付，医院通过精细化管理控制成本，本质上是引导医生从“多劳多得”转为“优劳多得”。
　　“原来医生既要完成临床目标，又要计算财务目标。”安阳市卫健委主任张金文说，改革后，医护人员“一手拿听诊器、一手拿计算器”的情况不再发生，医务人员薪酬与药品、耗材、检查、化验等事项无关，而与提供的诊疗服务有关。
　　同时，安阳通过医疗设备和药品耗材集采，大幅降低公立医院运行成本。安阳市卫健委副主任王能超说：“2024年，安阳完成大型医疗设备集中采购，资金结余率为47%，今年，通过大宗消耗品集中采购，费用整体降幅为82.21%。”
　　多措并举下，安阳医疗机构的收入结构明显改善，药耗占比明显下降，可支配收入显著增加。安钢总医院院长褚廷广说，医院通过临床路径优化、耗材精细化管理等措施，控制不合理费用。数据显示，该院药占比从28%降至21%，患者次均住院费用比2018年下降约20%。
　　“医保改革的目标，是压减不合理医疗费用，支持合理医疗支出。”安阳市医保局副局长邢建国说，改革之后，医保基金根据医院收治病人的数量及诊疗难易程度按DRG付费，解决了人为造成的“看病难”问题。同时，通过规范临床诊疗，解决过度诊疗造成的“看病贵”问题，安阳市区14家二级及以上医疗机构次均医疗费用从2018年的11080.43元下降到2023年的10005.33元，降幅9.7%。


　　走进安阳市人民医院，院领导办公桌上经常摆着“病种成本结构分析”报表。“同样的病，在社区医院看，和到三甲医院看，花费可能差几倍。”王能超说，为什么过去大医院也愿意收一些小病的诊疗？一方面是部分基层医院服务能力弱，另一方面是从支出的角度看，大医院治大病小病没区别。
　　为解决这一问题，安阳在开展医保支付方式改革的同时，也进行紧密型城市医疗集团建设，以安阳市人民医院、安阳市中医院牵头，成立城市医疗集团，将基层医疗机构分别纳入不同医疗集团并统一管理，在集团内部建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”联结机制，改变了以往“大医院吃肉，小医院喝汤”的状况。
　　“改革之后，同一病种的区域收费标准是一样的。”张金文说，牵头医疗机构会主动引导患者到基层医院治疗，而且还会压减本院区冗余床位资源，并下沉力量帮助基层医院提升诊疗水平。
　　2024年，安阳市三级医院压减床位433张，2025年再次压缩600张，相当于压减了一所三级医院的床位总量，从根源上减轻医院开支负担，减少低标准住院，腾出医护资源下沉基层。仅安阳市中医院医疗集团全年便向下级医院派出专家超200人次，开展培训数十场，培训成员单位人员1700余名，集团发展方式由规模扩张向提质增效转变。
　　“现在我们是‘一家人’，算的是集团总账。”安阳市中医院医疗集团负责人介绍，牵头医院主动向下级医院输送专家、技术，引导常见病、多发病患者在基层就诊，既满足群众家门口看病的需求，也让群众享受质价比更高的医疗服务。
　　多位医疗机构负责人表示，集团化改革后，三级医院业务量减少，但收治病人的诊疗难度提升，基层医疗机构业务量显著增加。内黄县中医院党委书记杨治勋说，改革后医院控本增效，今年上半年，全院门诊量增加4.3万余人次，住院率下降15%左右。


　　一系列改革组合拳，打出了实实在在的成效。
　　邢建国展示了一组数据：2024年，安阳全市住院医疗总费用较2023年同期下降1.01亿元，下降1.3%，次均住院费用较2023年同期下降4.2%，门诊医疗总费用较2023年同期下降12.19%。同时，医保基金扭转了收不抵支的局面，2020年起连续实现当期结余，2023年统筹基金结余达5.64亿元。
　　“我们测算过，安阳居民参保人数480余万人，即便每年保费不增加，我们的医保资金也够用。”邢建国说，安阳市基本医保从“穿底”到“结余”，充分说明通过优化医保、医疗开支结构，能够减少大量资金浪费。
　　医保基金结余，意味着更多的医疗经费可以用于疾病预防管理。安阳市开展的“高血压、糖尿病患者免费用药”“肿瘤五癌免费筛查”等，服务数以十万计居民。
　　张金文说，在“总额预算、结余留用、合理超支分担”的利益机制下，医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，实现群众得实惠、医院能发展、医保可持续。
　　“医保和医院，不仅仅是管理和被管理的关系，也是服务和被服务的关系。”安钢总医院党委书记魏兆勇说，一些地方改革成效差，主要原因是医保部门、卫健部门、医院三方在具体事项上较难达成一致。
　　“没有任何一种改革是一劳永逸的，我们和卫健部门坚持日常事项两月一商、重点事项即时会商，难点工作周检测、月调度。”邢建国说，在医、保、患三方共赢的改革目标下，医保、卫健、医院通力合作，才能及时发现问题，解决问题。
　　随着区域人口流动趋势和人口结构变化，也要转变医保基金被动支付的观念。安阳市医保局党组书记柴春艳认为，要提高医保基金的使用效率，医保部门应代表参保人的利益，用有限的资金购买到更加优质、有效的医疗服务，将“以收定支”落到实处。